교육참가신청서

(사진) 반명함판 (3.5×4.5)					지 원 언 어									국내거주기간 ※외국인만기입
					성 명						(한글)
											(영문)
					주민등록번호 (외국인등록번호)								국적
국내연락처			전 화(휴대폰) :										E-mail :
			주 소 :
학력	학위명		졸 업 년 월						학교명 (고등학교 이후)				전공		최종성적 (평점/만점)		소재지
															/
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경력	직 장 명 (최근 것부터 기재)										근 무 기 간		최 종직 위		담당 업무		소재지
											년 월~년 월
											년 월~년 월
											년 월~년 월
귀화여부	귀화여부 ※ 해당되는 란에 “O” 표 해 주십시오										귀화허가일자
	예						아니오				년 월 일
소유비자종류	비자종류										비자유효기간
											년 월 일~ 년 월 일
자격 및 면허	종류									번호		취득일자			발급기관
												년 월 일
												년 월 일
어학능력	시험명									점수		취득일자			기타
구분	해당되는 란에 “O” 표 해 주십시오. (과거 시점 기준)
		의료인 (의사, 치과의사, 한의사, 간호사, 조산사 등)											의료기관 종사자

자기소개 및 교육활용 계획서

*  자기소개 : 자신의 가치관,  장․단점, 경력 상의 특이사항을 포함하여 자유로운 형식으로

기술하시오.

* 교육활용 계획 : 본 교육과정 이수 후 코디네이터로서 하고자하는 업무내용 및 관심분야

등을  포함하여 자유로운 형식으로 기술하시오.

(단,  3매 이내로 작성)

위와 같이 교육 참여를 희망하며, 위 기재내용이 사실과 다른 경우에는 어떠한 불이익도 감수하고 이의를 제기치 않겠습니다.

2010년       월        일

신청자                                 (서명)

한국보건복지인력개발원장  귀하

의무봉사 및 규정준수 서약서

가. 의무봉사 서약

2010년 외국의료인진료코디네이터양성과정의 지원자(또는 교육생)        은(는) 교육 기간 중 및 교육 수료 후 1년 이내에 의무봉사 50시간을 수행할 것을 서약합니다.

또한, 의무봉사 미수행시 개인별 소요된 교육비용을 국가에 반환할 것을 서약합니다.

나. 규정준수 서약

2010년 외국의료인진료코디네이터양성과정의 교육생              은(는) 교육 중도 포기 시 중도포기 시점까지의 소요된 교육비를 국가에 반환할 것을 서약합니다.

년    월    일

지원자             (인) 또는 서명

※ 지원자 성명 기입요망

※ 날인 및 서명은 최종합격자에 한하여 받을 예정

한국보건복지인력개발원장  귀하